Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

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CANCER BRONCHO-PULMONAIRE PRIMITIF - ITEM 157

Épidémiologie du cancer broncho-pulmonaire

Première cause de mortalité par cancer chez l’homme et deuxième chez la femme (après le sein). 25 000 décès par an, incidence en augmentation surtout chez la femme.

Facteurs de risque du cancer broncho-pulmonaire

  • Tabac
  • Exposition professionnelle (7 polluants inscrits au tableau des MP, dont l’amiante).

Histologie du cancer broncho-pulmonaire

1. Carcinome bronchique non à petites cellules (80%)

- Carcinomes épidermoïdes (40%)
- Adénocarcinomes (40%) (+/- marquage TTF1+)
- Carcinomes indifférenciés à grandes cellules (diagnostic d’exclusion)

2. Carcinome bronchique à petites cellules (20%) : très chimiosensibles

CARCINOMES BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES (CBNPC)

Circonstance de découverte

  • Signes locaux de CBNPC

Symptômes respiratoires chez un patient fumeur de plus de 40 ans doit le faire évoquer : toux, dyspnée, infection récidivante (du même territoire ++) et surtout hémoptysie.

  • Signe d’envahissement régional :
- Syndrome cave supérieur
- Dysphonie, dysphagie, hoquet
- Syndrome de Pancost Tobias
  • Signe d’envahissement à distance :
- Examen neuro ++
- Hépatomégalie
- Troisier
  • Signes généraux : Altération de l’état général, fièvre.
  • Syndrome paranéoplasique : (CBPC ++)
- Hippocratisme digital
- Ostéoarthropathie hypertrophiante de Pierre Marie
- Hypercalcémie (sécrétion de PTH rp)
- Syndrome de Schwartz Barter
- Maladie thrombo-embolique ++

DIAGNOSTIC

  • Évoqué par radiographie de thorax (peut être normale) et scanner injecté
  • Fibroscopie bronchique ++, pour visualisation d’anomalie évocatrice et réalisation de biopsies systématiques (bronchiques voire trans-bronchiques)
  • Si le diagnostic n’est pas obtenu : chirurgie si le patient est opérable, sinon ponction sous scanner
  • Pas d’intérêt des marqueurs biologiques

Bilan d'extension pré-thérapeutique

LOCO-REGIONAL :

- Fibroscopie bronchique
- Scanner thoracique +++ (coupes hépatiques et centrées sur les surrénales)
- TEP Scanner (pour toutes formes potentiellement opérables)
- IRM (si Pancost Tobias)

A DISTANCE :

- Scanner cérébral ++
- Échographie hépatique et bilan biologique
- Scintigraphie osseuse

Classification TNM du cancer broncho-pulmonaire

  • Comme pour tout dossier de cancérologie, la TNM sera réalisée et sera à détailler au terme du bilan d’extension.
  • Si indication chirurgicale, compléter par la réalisation du bilan d’opérabilité (bilan cardio-vasculaire et EFR + scintigraphie quantitative de ventilation et perfusion : étude fonctionnelle prédictive post-op) et prise en charge des co-morbidités

Traitement du cancer broncho-pulmonaire

  • Chirurgie si forme opérable (seul traitement curatif) : 20%

Jusqu’au stade IIIa inclus. La plus conservative possible avec résection complète comme objectif et associée à curage ganglionnaire systématique. A compléter ou éventuellement précédée par chimiothérapie (adjuvante vs néo-adjuvante).

Si indication opératoire mais patient inopérable, radiothérapie externe

  • Formes inopérables :
- Chimiothérapie, en poly-chimiothérapie comprenant un sel de platine avec surveillance des toxicités. Plus ou moins complété par thérapeutiques ciblées (inhibiteur des récepteurs tyrosine-kinase) ou anti-angiogéniques.
- Éventuellement complété par radiothérapie
  • Dans tous les cas, traitement associé :
- Soutien psychologique
- Prise en charge nutritionnelle
- Traitements antalgiques (y compris radiothérapie)
- Oxygénothérapie
- Corticothérapie
- Traitement palliatif endoscopique (prothèse, cryothérapie)


CARCINOME BRONCHIQUE A PETITES CELLULES (CBPC)

- Origine neuro endocrine.
- Localisation médiastinale.
- Evolution rapide ++
- Localisations secondaires ++
- Syndromes paranéoplasiques fréquents
- Bilan pré-thérapeutique complet à réaliser ++
- Chimio sensibilité avec indication de poly-chimio comprenant du cisplatine
- Indication à une irradiation prophylactique de l’encéphale en théorie
- Malgré bonne réponse apparente pronostic mauvais sur rapide chimiorésistance


EN VRAC

Ne pas oublier

  • Les coupes sur les surrénales car métastases fréquentes, de même ne pas oublier de chercher un néo pulmonaire dans une pathologie surrénalienne
  • Dossier de cancéro donc Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), Soutien psy, Information au patient et à la famille, Palliatif vs Curatif…
  • Pas de classification TNM dans les carcinomes bronchiques à petites cellules car considérés comme métastatiques d'emblée (ça en fait toujours une de moins à connaître !)
  • Les EFR pré-opératoires : inutiles d'enlever un poumon à votre patient pour le sauver de son cancer si son état respiratoire ne lui permet pas de respirer sans le-dit poumon.


PMZ du cancer broncho-pulmonaire

- BIOPSIES et diagnostic histologique
- Bilan d’extension locale, régionale et à distance
- Bilan d’opérabilité
- Chimio adjuvante vs néo-adjuvante
- ARRÊT du TABAC



Rédigé par Jean PASTRE (interne de pneumo à Lille)