Thrombose veineuse profonde

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THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE - EMBOLIE PULMONAIRE - ITEM 135

PHYSIOPATHOLOGIE

• Triade de Virchow : stase veineuse, altération capillaire et hypercoagulabilité

FACTEURS FAVORISANTS

- Chirurgie : récente, platrage

- Néoplasie

- Traitement oestrogénique (pilule et tabac)

- Alitement

- Contexte obstétrical

- Hypercorticisme

- Facteur de risque constitutionnel ou acquise: THROMBOPHILIE

CLINIQUE

- Recherche de signe de gravité++ : si EP massive = indication à thrombolyse

- Dysnée brutale, douleur thoracique, malaise, crachats hémoptoïques, signe de coeur droit, grosse jambe rouge aiguë, voire simple tachycardie isolée.

- Score diagnostic de WELLS.

DIAGNOSTIC

Douleur thoracique, dyspnée et coeur droit : EP, Tamponnade, infarctus inf avec extension VD, pneumothorax compressif

PARACLINIQUE

- Biologie: peu contributive

- GDS : Effet shunt gazométrique (PaO2 + PaCO2 < 120)

- ECG : Normale ou tachycardie, BBDt, déviation axiale droite, S1Q3

- Radiographie de thorax : Souvent normale ou ascension d'une coupole, atélectasie en bande, épanchement pleural, image d'infarctus pulmonaire

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Utilisation du SCORE DE GENEVE pour determiner la probabilité clinique d'embolie pulmonaire.

- D dimère : bonne VPN, à n'utiliser qu'en cas de faible suspicion clinique, en l'absence de sd inflammatoire (seront augmentée) et à éviter chez les personnes âgées (également élevée).

Pour savoir si vous faites une bonne utilisation des D-Dimères, demandez-vous si vous laisseriez rentrer votre patient si elles sont négatives ou si vous feriez autre chose pour vous rassurer : dans le 2e cas, oubliez ce dosage et passez directement au doppler voire à l'angioscanner.

- EchoDoppler veineux des MI à réaliser facilement car accessible et rentable.

- Puis choisir entre angioscanner thoracique ou scintigraphie de ventilation perfusion en fonction de la disponibilité et des contre-indications.

- Même si elle n'est plus utilisée, le GOLD STANDARD ou référence reste l'angiographie pulmonaire

- Garder à l'esprit l'intérêt de l'ETT pour apprécier le retentissement sur le coeur droit (si gravité) ou les diagnostics différentiels.

TRAITEMENT

- HOSPITALISATION, mise en condition : voie veineuse, oxygénothérapie...

- Repos strict au lit jusqu'à l'écho des MI, bandes de contention si +

- Anticoagulation dès suspicion clinique en l'absence de contre indication :

- Héparine non fractionnée (HNF ou calciparine) avec contrôle du TCA (entre 2 et 3) ou de l'héparinémie (entre 0.3 et 0.6)

- Ou Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pas de contrôle sauf si poids extrême ou insuffisance rénale modérée. Contre indiqué si insuffisance rénale sévère

- Dans tous les cas :

-Contrôle plaquettaire 2 fois par semaine pour dépistage de la TIH

-Relai par AVK dès J1 avec objectif INR entre 2 et 3

Arrêt de l'héparine dès que 2 INR efficace à 2 jours d'intervalle

Durée de l'anticoagulation 3 mois minimum, 6 pour EP voire au long cours en fonction de pathologie sous-jacente

Si EP massive :

- Prise en charge en réa : ETT en urgence puis remplissage

- Drogue inotrope et thrombolyse en l'absence de contre-indication

Traitement radicaux :

- Interruption de la VCI (filtre cave)

- Embolectomie chirurgicale

EN VRAC

• Bilan de thrombophilie
• Recherche particulière d'ETIOLOGIE pour TVP si

- TVP récidivante

- ATCD familiaux de TVP

- Localisation atypique (MS...)

- Sujet jeune (tabac + pilule)

- TVP spontanée

- En pratique bilan de thrombophilie et recherche de néoplasie : mammographie, TR et PSA...

• EDUCATION AVK++

- INFORMATION des risques du traitement et de la surveillance INR

- Arrêt des sports violents

- Interaction médicamenteuse, pas d'automédication, pas d'AINS

- Conseils alimentaires

- Carte d'autosurveillance

- Contre-indication de toute injection IM, soins dentaires et rasage mécanique

• TDM thorax :

- Contre indication : Allergie à l'iode, insuffisance rénale, diabète et antidiabétique oraux.

- En pratique :

- si insuffisance rénale, bonne hydratation (Mucomyst??), surveillance créatinine.

- Arrêt des ADO (antidiabétique oraux) 24 h avant et jusqu'à 48 h après (risque d'acidose lactique)

- Si allergie : préparation avec corticothérapie et antihistaminique

A lire : Thrombopénie induite par l'héparine TIH