Épanchement pleural

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Épanchement pleural - Item 312

Selon le contenu de l’épanchement on distingue : hémothorax, pleurésie purulente et pleurésie non purulente (exsudat vs transudat)

Clinique de l'épanchement pleural

• Interrogatoire ++ : Tabagisme, exposition professionnelle (amiante), contage BK, immunodépression, traitement, antécédents, altération de l’état général…
• Signes fonctionnels : Douleur thoracique, toux, dyspnée
• Signe physique : Syndrome pleural (Asymétrie thoracique, abolition VV, matité déclive, abolition du MV +/- souffle ou frottement pleural) - Voir : Sémiologie pulmonaire.

Paraclinique de l'épanchement pleural

• Radiographie : Ligne de Damoiseau ou émoussement du cul de sac simple. Souvent complété par TDM thoracique.
• PONCTION PLEURALE (bord supérieur de la côte inférieure). Examen clef : distinction transudat vs exsudat selon les critères de Light

D’autre part dosage parfois utile : Amylase (pancréatite), ADA (tuberculose), Ac hyaluronique (mésothéliome) …

BIOPSIE PLEURALE : A l’aveugle ou sous pleuroscopie : utilité ++ si suspicion de Mésothéliome pleural malin ou Tuberculose

Etiologie de l'épanchement pleural

Épanchement pleural transudatif

1. Insuffisance cardiaque gauche
2. Insuffisance hépato cellulaire
3. Syndrome néphrotique
4. Autre : dénutrition, syndrome cave sup, péricardite chronique…

Épanchement pleural exsudatif

1- Néoplasique primaire : Mésothéliome pleural malin (MPM) vs Métastase (primitif pulmonaire, sein …). Liquide dans tous les cas souvent séro-hématique et récidivant. Intérêt ++ de la biopsie pulmonaire et talcage au décours du bilan pour éviter récidive.

2- Pleurésie infectieuse :

• Pleurésie tuberculeuse : Contage, AEG, sueurs nocturnes, IDR + …

Radio et TDM Ponction : exsudat lymphocytaire +++ rare BK au direct ou culture, élévation de l’ADA Biopsie pleurale ++ seul vrai moyen diagnostique.

• Pleurésie réactionnelle : Pleurésie stérile parapneumonique : exsudat stérile riche en PNN non altérés avec glycopleurie normale.
• Pleurésie purulente : Terrain++ diabète, ID, alcoolisme, cancer

Ponction : pleurésie purulente riche en PNN altérés, glycopleurie effondrée, culture++ Syndrome inflammatoire biologique. Faire bilan étiologique à distance : recherche de foyer infectieux (ORL, stomato), cause favorisante locale (TDM thorax et fibro bronchique pour recherche de néoplasie pulmonaire puis FOGD pour pathologie œsophagienne ou fistule œsophagienne).

3- Autres causes de pleurésie : Médicamenteuse, post radique, sur pathologie systémique, EP…

Principes du traitement de l'épanchement pleural

1- Traitement symptomatique :

• O2, ponction évacuatrice ou drainage si retentissement respiratoire (attention œdème a vacuo : évacuation prudente)
• Kiné pleurale toujours (favorise résorption et évite cloisonnement et séquelles fonctionnelles)

2- Traitement étiologique ++ pour transudat

• Pleurésie Purulente = trépied : drainage, kiné et antibiotique (Augmentin 3g/j)

PMZ

• Ponction ++après bilan hémostase
• Kinésithérapie pleurale dans tous les cas
• Toujours ponctionner un épanchement parapneumonique : pleurésie purulente associée (à drainer) vs pleurésie réactionnelle (kiné seule)