Interrogatoire médical

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Une observation médicale est composée :

• De l'interrogatoire.
• De l'examen clinique.
• Des examens paraclinique

L'interrogatoire médical, c'est le moment ou l'on interroge le patient. Il se déroule au début de la consultation pour recueillir certaines informations. C'est LE moment capital de votre démarche diagnostique.

Petit conseil : Laissez parler vos patients !
Ne cherchez pas nécessairement à remplir des cases pour avoir toute les réponses dont vous avez besoin. Avec l'expérience vous apprendrez à tirer parti de toutes les informations que le patient vous livre sans être orienté par vos questions et à percevoir le "non verbal".

Quelles questions pour un interrogatoire médical ?

Attention, tout comme l'examen clique qui doit être aussi complet que possible, l'interrogatoire doit être systématique et pertinent : vous devrez cibler vos questions, en fonction de la pathologie suspectée, du terrain. Inutile de s'acharner sur un ATCD familial d'allergie aux poils d'acariens si votre patient vient pour une fracture du col de l'utérus.
Questions utiles trop souvent oubliée :

• Le médecin traitant : Comment voulez vous assurer le suivi de notre patient sans se renseigner au près de son MT. Où voulez vous envoyer le compte-rendu d'hospitalisation si vous ne connaissez pas le MT, et croyez moi une fois que le patient est sorti du service ce n'est pas une chose facile que de récupérer les coordonnées de son MT.
• Les voyages récents : particulièrement pertinent devant une fièvre, une diarrhée...
• Une exposition professionnelle

Les renseignement administratif

• nom, prénom, sexe, date de naissance, lieu de naissance...
• médecin traitant : FONDAMENTAL ! Il est parfois notre seul interlocuteur qui a plus que 10/30 à son MMS.

Le motif de consultation

Pour décrire le motif de consultation : soyez factuel. En clair, je ne consulte pas pour une colique néphrétique mais pour une douleur abdominale. Le diagnostic figurera dans la conclusion de votre observation.

Les antécédents médicaux

Ils sont à classer :

• Les antécédents personnels
• Les antécédents chirurgicaux
• Les antécédents familiaux

Tout est bon à prendre, ne négligez rien. Essayez pour chaque ATCD de mettre la date et le lieu (toujours pratique pour récupérer un compte-rendu)
Des mystères médicaux trouvent parfois des orientations de recherche étiologique en fonction de ces informations.

• Les antécédents gynécologiques : Selon le motif de consultation il peut s'agir de la date des dernières règles (DDR), du nombre de geste(s) et de pare(s) (GxPx)...
• Les antécédents allergiques : Importants à préciser !!

En effet, nous sommes à la recherche d'un terrain ATOPIQUE, la liste exhaustive de toutes les allergies respiratoires n'est pas forcément fondamentale. Nous sommes également intéressés par le type de réaction : un ATCD d'œdème de Quincke n'a pas la même valeur qu'un ATCD de réaction urticarienne simple.

Les habitudes et le mode de vie

Moment important de l'interrogatoire médical puisqu'il doit aider à mieux connaitre le patient, ses habitudes et son hygiène de vie. Il est important de toujours se renseigner sur :

• La profession du patient.
  

Que ce soit dans le cadre d'un arrêt de travail, accident de travail, d'une exposition professionnelle, une notion de contage, l'évaluation du niveau socio-économique...

• L'intoxication tabagique
  

Chiffrer en paquets-années (nombre de paquet moyen par jour * le nombre d'années)

• L'intoxication alcoolique.
  

Attention les patients on souvent tendance à minimiser ou à banaliser leur consommations. Ne vous limitez pas à des questions du genre "consommez vous de l'alcool", mais allez plus loin en n'hésitant pas à demander si une bouteille de vin est consommée en 1 journée avec éventuellement la prise d'un apéritif ou d'un digestif... c'est promis vous aurez des surprises !

• La notion de prise de drogue (cannabis, cocaïne, héroïne...)
  

N'hésitez pas à demander, et à rajouter au besoin "nous ne sommes pas la police" ça règle souvent bien des situation... Mais ne faites pas trop vite des raccourcis, ce n'est pas parce qu'un patient est jeune qu'il consomme du cannabis... :)

• Les activités : le patient pratique t'il un sport ? une activité physique régulière ?...
• L'environnement du patient : important pour les personnes âgées. Il faut faire le point sur les aides présentes à domicile, l'autonomie, la prise en charge sociale mais aussi l'entourage familial.

Les traitements médicaux actuels

Liste aussi exhaustive que possible avec les posologies.
Une ORDONNANCE RÉCENTE est à demander systématiquement !
Vous ne pouvez pas vous baser uniquement sur les souvenir (souvent flous au moment de la consultation) du patient...

L'histoire de la maladie

Il faut également être très descriptif : vous racontez ce que vous dit le patient.
Vous ne transformez pas, vous ne médicalisez pas : restez factuels !

Contrairement à l'examen clinique qui est objectivé par le médecin, l'histoire de la maladie est ce que vous raconte le patient ! Vous pouvez biensur rajouter quelques détails médicaux, mais ce sera après le récit initiale.

Si vous êtes dans un service d'urgence, il est bon de préciser par quel moyen de transport le patient est arrivé.
Si vous êtes dans un service d'hospitalisation traditionnel c'est toujours bon de savoir par quel service le patient vous est envoyé.

Après l'interrogatoire, on passe à 'l'examen clinique.