Infections broncho-pulmonaires

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INFECTION BRONCHO PULMONAIRE DE L'ENFANT et DE L'ADULTE - ITEM 86

Sommaire 1 BRONCHITE 2 PNEUMOPATHIE AIGUE INFECTIEUSE 2.1 EPIDEMIOLOGIE et BACTÉRIOLOGIE 2.2 DIAGNOSTIC 2.3 BIOLOGIE 2.4 PRISE EN CHARGE PNEUMOPATHIE 2.5 PMZ - Pièges dans la pneumopathie 2.6 Pneumopathie en VRAC 2.7 LEGIONELLOSE 2.8 GERMES responsables de pneumopathies excavées 2.9 Absence d'efficacité après 48h d'antibiothérapie ? 2.10 Facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) 3 PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE

BRONCHITE

• Diagnostic de bronchite : Pathologie virale ++, diagnostic d'infection respiratoire avec fièvre, toux et expectoration avec râles bronchiques ou sibilants sans argument pour pneumopathie (pas de foyer radio clinique)
• Pas d'indication à examen complémentaire sauf doute diagnostique.
• Traitement symptomatique simple, discuter antibiothérapie si terrain de tares respiratoires + arrêt du tabac

PNEUMOPATHIE AIGUE INFECTIEUSE

EPIDEMIOLOGIE et BACTÉRIOLOGIE

100 000 à 200 000/an en France.

Bactério de pneumopathie communautaire

1. Pneumocoque,
2. Haemophilus Influenzae,
3. intracellulaire (Mycoplasme P, Chlamydia P, Legionelle, 20% de virus),
4. germe nosocomial.

Attention 30% de Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP défini par CMI > 1mg/l mécanisme: altération de Protéine de Liaison à la Pénicilline)

DIAGNOSTIC

• Toux, fièvre, expectoration, douleur thoracique,
• A l'auscultation foyer de crépitants +/- souffle tubaire
• Syndrome de condensation pulmonaire

BIOLOGIE

• Syndrome inflammatoire biologique
• GDS: hypoxie ou effet shunt
• Prélèvements bactérios: ECBC, hémocultures, ECBU, sérologies infectieuse, antigénuries légionelle et pneumocoque

=== RADIO === : Foyer radiologique: opacité alvéolaire ou alvéolo-interstitielle, recherche d'excavation.

PRISE EN CHARGE PNEUMOPATHIE

• Évaluer la gravité : gravité clinique (choc sceptique, détresse respiratoire), biologique (sur GDS ou CIVD) et radio (bilatérale, épanchement...).

En fonction, prise en charge ambulatoire, en hospitalisation ou en réanimation

• SCORE DE FINE : validé, à savoir utiliser pour déterminer l'indication à l'hospitalisation

• Si prise en charge d'une pneumopathie en ambulatoire :

# Sujet sain sans signe de gravité

# Bio standard et radio et Amoxicilline 3g/j

• Dans les autres cas :

# Bilan bio et bactério complet

# Mise en condition: Oxygénothérapie, voie veineuse antalgique...

# Si gravité : Biantibiothérapie IV bactéricide, synergique, de bonne diffusion tissulaire et couvrant le pneumocoque et les germes atypiques (Rocéphine + Tavanic ou Augmentin érythromycine)

# 'Si tares (respiratoires, diabète, sujet âgé, alcoolisme: Augmentin 3g/j

# Si inhalation ou abcedation : Augmentin 3g/j

Dans tous les cas introduction de l'antibiothérapie dans les 6 heures et réévaluation à 48h. Associé à kinésithérapie respiratoire, prévention des complications thrombo-emboliques, sevrage tabac

Durée du traitement 7 à 10 jours

PMZ - Pièges dans la pneumopathie

# Communautaire vs nosocomial

# Gravité vs ambulatoire

# Terrain sujet sain vs taré

# Réévaluer à 48h

Pneumopathie en VRAC

# Syndrome alvéolaire: OPACITÉ systématisé, contours flous, confluents avec bronchogramme aérien

# Syndrome interstitiel: OPACITÉ non systématisée, contours nets, non confluants d'aspect micronodulaire, nodulaires réticulaires voire linéaire

# Antibiotique efficace sur intracellulaire: FluoroQ, Macrolides et Cyclines

# Heamophilus sécréteur de bêta lactamase (intérêt de l'amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)

# PFLA = Pneumocoque = Début brutal, tableau sévère, herpès labial, fièvre élevée et image alvéolaire typique

# Ancienne distinction PFLA vs Pneumopathie atypique (infection par intracellulaire): début insidieux, images interstitielles. Ne doit plus être utilisée

LEGIONELLOSE

# Germe intracellulaire pas de contagiosité, réservoir dans l'eau (clim, plomberies...)

# Déclaration obligatoire

# Évolution rapide, importance des symptômes extra respiratoires (digestifs, neuro ...)

# Bio: Hypo natrémie, touche hépatique, élévation CPK...

# Diag sur ECBC et antigénurie légionelle (sérogroupe 1 seulement)

# Traitement par fluoroquinolone (Tavanic ++)

GERMES responsables de pneumopathies excavées

# Staphylocoque

# Klebsielle

# Anaérobie

Absence d'efficacité après 48h d'antibiothérapie ?

# Observance du traitement ?

# Posologie adoptée ?

# Résistance à l'ATB ?

# Abcédation ?

# Pleurésie associée ?

# Embolie pulmonaire (EP) ?

Facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)

# VIH

# Pneumopathie dans l'année précédente

# Traitement par bêta lactamine ou hospitalisation dans les trois derniers mois

# Indication à Amoxicilline 6g/j jusqu'à CMI<2 ou C3G double dose

• Indication de fibroscopie pour prélèvements

# Immunodépression

# Échec de l'antibiothérapie initiale

# Signe de gravité

# Pneumopathie nosocomiale

• Attention: pneumopathie récidivante (surtout dans le même lobe chez un fumeur de 50 ans) = fibroscopie et scanner thoracique pour recherche de néoplasie pulmonaire

PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE

DÉFINITION de la pneumopathie nosocomiale

# Pneumopathie à 48h d'hospitalisation

# 20% des infections nosocomiales

TERRAIN à RISQUE de pneumopathie nosocomiale

# Agé, Fausse route, Immunodéprimé

# IOT+++, SNG, Sédatif

BACTERIOLOGIE de la pneumopathie nosocomiale

# BGN+++ Pyocyanique (=Pseudomonas Aéruginosa), E. Coli, Klebsielle

# Staph Doré

# Legionelle

CLINIQUE Idem à pneumopathie communautaire

PARACLINIQUE dans la pneumopathie nosocomiale

# Diagnostic microbiologique impératif :

# ECBC + si >10^7 UFC, >10^5 UFC pour aspiration endotrachéale, >10^4 pour LBA, et >10^3 pour PDP).

Note : ECBC, bien réalisé si <10 Cellules épithéliale et >25 PNN)

DISTINCTION ++ entre pneumopathie précoce (<5 jours) et tardive (>5j) dans ce dernier onretrouve les germes les plus résistants (Pyocyanique, SARM, Enterobacter resistants)

TRAITEMENT de la pneumopathie nosocomiale

# Antibiothérapie probabiliste puis secondairement adapté à l'antibiogramme

# En pratique; Bêta lactamine active sur le pyocyanique + Aminoside ou fluoroquinolone (Associé à glycopeptide si suspicion de CG+)

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Rédigé par Jean PASTRE (interne de pneumo à Lille)