Infections broncho-pulmonaires

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INFECTION BRONCHO PULMONAIRE DE L'ENFANT et DE L'ADULTE - ITEM 86


Sommaire

BRONCHITE

  • Diagnostic de bronchite : Pathologie virale ++, diagnostic d'infection respiratoire avec fièvre, toux et expectoration avec râles bronchiques ou sibilants sans argument pour pneumopathie (pas de foyer radio clinique)
  • Pas d'indication à examen complémentaire sauf doute diagnostique.
  • Traitement symptomatique simple, discuter antibiothérapie si terrain de tares respiratoires + arrêt du tabac

PNEUMOPATHIE AIGUE INFECTIEUSE

EPIDEMIOLOGIE et BACTÉRIOLOGIE

100 000 à 200 000/an en France.

Bactério de pneumopathie communautaire

  1. Pneumocoque,
  2. Haemophilus Influenzae,
  3. intracellulaire (Mycoplasme P, Chlamydia P, Legionelle, 20% de virus),
  4. germe nosocomial.

Attention 30% de Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP défini par CMI > 1mg/l mécanisme: altération de Protéine de Liaison à la Pénicilline)

DIAGNOSTIC

  • Toux, fièvre, expectoration, douleur thoracique,
  • A l'auscultation foyer de crépitants +/- souffle tubaire
  • Syndrome de condensation pulmonaire

BIOLOGIE

  • Syndrome inflammatoire biologique
  • GDS: hypoxie ou effet shunt
  • Prélèvements bactérios: ECBC, hémocultures, ECBU, sérologies infectieuse, antigénuries légionelle et pneumocoque

=== RADIO === : Foyer radiologique: opacité alvéolaire ou alvéolo-interstitielle, recherche d'excavation.

PRISE EN CHARGE PNEUMOPATHIE

  • Évaluer la gravité : gravité clinique (choc sceptique, détresse respiratoire), biologique (sur GDS ou CIVD) et radio (bilatérale, épanchement...).

En fonction, prise en charge ambulatoire, en hospitalisation ou en réanimation

  • SCORE DE FINE : validé, à savoir utiliser pour déterminer l'indication à l'hospitalisation
  • Si prise en charge d'une pneumopathie en ambulatoire :
# Sujet sain sans signe de gravité
# Bio standard et radio et Amoxicilline 3g/j
  • Dans les autres cas :
# Bilan bio et bactério complet
# Mise en condition: Oxygénothérapie, voie veineuse antalgique...
# Si gravité : Biantibiothérapie IV bactéricide, synergique, de bonne diffusion tissulaire et couvrant le pneumocoque et les germes atypiques (Rocéphine + Tavanic ou Augmentin érythromycine)
# 'Si tares (respiratoires, diabète, sujet âgé, alcoolisme: Augmentin 3g/j
# Si inhalation ou abcedation : Augmentin 3g/j

Dans tous les cas introduction de l'antibiothérapie dans les 6 heures et réévaluation à 48h. Associé à kinésithérapie respiratoire, prévention des complications thrombo-emboliques, sevrage tabac

Durée du traitement 7 à 10 jours

PMZ - Pièges dans la pneumopathie

# Communautaire vs nosocomial
# Gravité vs ambulatoire
# Terrain sujet sain vs taré
# Réévaluer à 48h


Pneumopathie en VRAC

# Syndrome alvéolaire: OPACITÉ systématisé, contours flous, confluents avec bronchogramme aérien
# Syndrome interstitiel: OPACITÉ non systématisée, contours nets, non confluants d'aspect micronodulaire, nodulaires réticulaires voire linéaire
# Antibiotique efficace sur intracellulaire: FluoroQ, Macrolides et Cyclines
# Heamophilus sécréteur de bêta lactamase (intérêt de l'amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)
# PFLA = Pneumocoque = Début brutal, tableau sévère, herpès labial, fièvre élevée et image alvéolaire typique
# Ancienne distinction PFLA vs Pneumopathie atypique (infection par intracellulaire): début insidieux, images interstitielles. Ne doit plus être utilisée


LEGIONELLOSE

# Germe intracellulaire pas de contagiosité, réservoir dans l'eau (clim, plomberies...)
# Déclaration obligatoire
# Évolution rapide, importance des symptômes extra respiratoires (digestifs, neuro ...)
# Bio: Hypo natrémie, touche hépatique, élévation CPK...
# Diag sur ECBC et antigénurie légionelle (sérogroupe 1 seulement)
# Traitement par fluoroquinolone (Tavanic ++)

GERMES responsables de pneumopathies excavées

# Staphylocoque
# Klebsielle
# Anaérobie

Absence d'efficacité après 48h d'antibiothérapie ?

# Observance du traitement ?
# Posologie adoptée ?
# Résistance à l'ATB ?
# Abcédation ?
# Pleurésie associée ?
# Embolie pulmonaire (EP) ?


Facteur de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)

# VIH
# Pneumopathie dans l'année précédente
# Traitement par bêta lactamine ou hospitalisation dans les trois derniers mois
# Indication à Amoxicilline 6g/j jusqu'à CMI<2 ou C3G double dose


  • Indication de fibroscopie pour prélèvements
# Immunodépression
# Échec de l'antibiothérapie initiale
# Signe de gravité
# Pneumopathie nosocomiale


  • Attention: pneumopathie récidivante (surtout dans le même lobe chez un fumeur de 50 ans) = fibroscopie et scanner thoracique pour recherche de néoplasie pulmonaire

PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE

DÉFINITION de la pneumopathie nosocomiale

# Pneumopathie à 48h d'hospitalisation
# 20% des infections nosocomiales

TERRAIN à RISQUE de pneumopathie nosocomiale

# Agé, Fausse route, Immunodéprimé
# IOT+++, SNG, Sédatif

BACTERIOLOGIE de la pneumopathie nosocomiale

# BGN+++ Pyocyanique (=Pseudomonas Aéruginosa), E. Coli, Klebsielle
# Staph Doré
# Legionelle

CLINIQUE Idem à pneumopathie communautaire

PARACLINIQUE dans la pneumopathie nosocomiale

# Diagnostic microbiologique impératif :
# ECBC + si >10^7 UFC, >10^5 UFC pour aspiration endotrachéale, >10^4 pour LBA, et >10^3 pour PDP).

Note : ECBC, bien réalisé si <10 Cellules épithéliale et >25 PNN)

DISTINCTION ++ entre pneumopathie précoce (<5 jours) et tardive (>5j) dans ce dernier onretrouve les germes les plus résistants (Pyocyanique, SARM, Enterobacter resistants)

TRAITEMENT de la pneumopathie nosocomiale

# Antibiothérapie probabiliste puis secondairement adapté à l'antibiogramme
# En pratique; Bêta lactamine active sur le pyocyanique + Aminoside ou fluoroquinolone (Associé à glycopeptide si suspicion de CG+)



Rédigé par Jean PASTRE (interne de pneumo à Lille)
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