Anti vitamine K (AVK)

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Bien que les traitements soient toujours à la limite du programme, je vous invite à bien connaitre cette fiche sur les AVK. Elle reprend les principaux points que vous avez à connaitre, et elle est tirée à partir des recommandations de l'Afssaps de 2004. Une question poso, ne vous sera pas posée comme ca, mais une adaptation de dose, ou tout simplement des conseils à donner au patient peuvent tres facilement s'intégrer dans une question comme l'infarctus, la phlébite, un relais héparine-AVK... Que sais-je encore...

Anti vitamine K (AVK) : Pas de dose à connaître. Commencer par 1 cp/J. Doser INR à 48-72h et adapter la dose.

Indications des AVK

Les AVK sont indiqués dans la prévention de la formation ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.

• Cardiopathies emboligènes
• Prévention des complications thromboemboliques de : fibrillations auriculaires, valvulopathies, prothèses valvulaires, infarctus compliqués.
• Infarctus du myocarde
• Prévention des complications thromboemboliques,
• Prévention des récidives en cas d'intolérance à l'aspirine.
• Maladies thromboemboliques veineuses
• Prévention des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche, prévention de leurs récidives,en relais de l'héparine.
• Prévention des thromboses sur cathéter.

Une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque est indispensable tout au long du traitement. Pour aider à la prise en charge du traitement, un carnet d'information et de suivi destiné aux patients est désormais prévu dans les autorisations de mise sur le marché des AVK.

Surveillance biologique des AVK

• Absence d'efficacité, hémorragie (risque présent tout au long du traitement, maximal les premiers mois).
• L'INR (International Normalized Ratio) est le seul test biologique de surveillance à utiliser (le TP, moins

reproductible d'un laboratoire à l'autre, est légalement abandonné depuis août 2003).

L'INR " cible " est la valeur d'INR à rechercher pour obtenir un traitement équilibré : la zone thérapeutique habituelle se situe pour la plupart des indications entre 2 et 3 (pour certaines entre 3 et 4,5).

Conduite du traitement

Mise en route des AVK

Pas de dose de charge, une prise unique (le soir de préférence).

• sujet âgé : diminuer la dose initiale par 2 (risque de surdosage).
• en relais de l'héparine: les AVK sont généralement prescrits précocement dès les 2 premiers jours de l'héparinothérapie. Pendant toute la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée ; elle est arrêtée lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
• dépistage d'une hypersensibilité individuelle: INR dans les 48 + ou - 12 heures après la 1ère prise.

Adaptation posologique des AVK

Contrôlant l'INR tous les 2 à 4 jours.

• si l'INR cible n'est pas atteint : ajustement de la dose
• quand l'INR cible est atteint et stabilisé: maintien de la dose
  

Espacement progressif des contrôles en quelques semaines jusqu'à un intervalle maximal d'un mois.

Dosage de l'INR

L'INR (International Normalized Ratio, parfois dénommé Rapport International Normalisé en français) est réservé à la surveillance des traitements anticoagulants oraux par antivitamines K (AVK). L'INR n'a pas d'unité. Il est, par définition, indépendant du réactif utilisé, et plusieurs mesures successives, faites dans des laboratoires différents, peuvent être comparées entre elles sans problème.

• Chez les personnes saines, l'INR a des valeurs se situant entre 0,8 à 1,2.
• Chez les personnes traitées par anticoagulants oraux, la valeur cible d'INR (celle souhaitée pour obtenir l’efficacité thérapeutique) est le plus souvent de 2,5 ; l'intervalle toléré est compris entre 2 et 3, mais il s'étend parfois jusqu'à 4 voire 4,5 en cas de prothèse cardiaque ou de prévention des thromboses artérielles.

Surveillance des AVK

• surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins 1/mois.
• traitement déséquilibré (modification de posologie, maladie intercurrente, introduction ou retrait d'un médicament, vomissements, diarrhée, instabilité des résultats de l'INR): ré-ajustement de la dose en fonction des résultats de l'INR.
• surdosage: les mesures de correction tiennent compte de l'INR et des signes hémorragiques éventuels ; elles sont progressives pour ne pas risquer une thrombose. Un contrôle régulier de l'INR doit être effectué jusqu'au retour à l'INR cible.

Attention aux interactions médicamenteuses

Lors de chaque co-prescription, il faut :

• consulter la rubrique " Interactions médicamenteuses " de l'AMM ;
• contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification, mise en route ou arrêt d'un médicament associé.

L'automédication est dangereuse, en particulier par aspirine ou anti-inflammatoire.

Informez et éduquez votre patient

• l'indication pour laquelle ce traitement lui a été prescrit,
• son INR cible,
• les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement
• le risque lié à l'automédication,
• les signes annonciateurs d'un surdosage.

Le carnet d'information et de suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK rappelle les règles de bon usage et permet au patient :

• de disposer des résultats d'INR,
• de toujours signaler la prise d'AVK à son médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère).

Conseils pratiques pour le personnel soignant

Quels sont les AVK et leurs indications ?

Les anti-vitamines K sont : SINTROM 4mg, MINISINTROM 1mg, COUMADINE 2mg, COUMADINE 5mg, APEGMONE* 4mg, PREVISCAN 20mg, PINDIONE* 50mg.

Ces anticoagulants oraux sont principalement prescrits en relais de l'héparine pour :

• phlébite ou un risque de phlébite,
• embolie pulmonaire ou un risque d'embolie pulmonaire,
• troubles du rythme cardiaque (notamment la fibrillation auriculaire), certaines anomalies ou prothèses des valves cardiaques,
• certains infarctus du myocarde.

Le traitement par AVK doit être suivi avec une grande vigilance car il expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage, et la thrombose liée à un sous-dosage.

Comment rédiger une ordonnance d'AVK ?

Il faut de plus s'assurer que les renseignements nécessaires au suivi du traitement sont bien notés sur l'ordonnance ou la fiche de transmission : - le nom de l'AVK, le dosage et la posologie exacte, - l'indication pour laquelle l'AVK a été prescrit, - le traitement associé en cours ainsi que les éventuelles modifications récentes, - les maladies intercurrentes.

Quels sont les signes évocateurs de surdosage ?

• soit banals : gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes,
• soit plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignementpersistant,
• soit trompeurs : fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Dans tous les cas, un contrôle de l'INR est nécessaire.

En fonction des résultats et des signes cliniques, le médecin prendra les mesures nécessaires. Celles-ci peuvent aller de la simple suppression de dose à l'administration par voie orale ou injectable de vitamine K ou même de plasma frais congelé.

L'alimentation et les AVK

Aucun aliment n'est interdit. Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate.

Vos patients trouveront des informations pratiques concernant l'utilisation des AVK dans la notice se trouvant dans chaque boîte de traitement, ainsi que sur le site internet de l'Afssaps dans la rubrique

Sources

Mise au point sur les AVK, Afssaps [1]

A lire : Posologies à l'ECN - HBPM - HNF